拉里·罗曼诺夫著，2022年2月7日
1980年代初，数千名加拿大人感染了艾滋病毒，另有至少6万人或更多人感染了丙型肝炎，这些人来自负责该国献血系统的加拿大红十字会分发的受污染血液制品。该机构承担了公共卫生灾难的大部分责任，但还有许多其他人卷入了这起丑闻，产生了一系列灾难性的决定，严重沾染了功能失调的疏忽，近乎——有时甚至跨越了——犯罪。最终，面对多项刑事过失指控，红十字会被剥夺了采血职责，并成立了一个新的联邦机构，向受害者支付了数十亿美元的赔偿金。
这场巨大灾难的根本原因是美国存在着一个不受监管、不受控制的医药行业，导致了私营企业的出现，使血液采集和分配业务的利润最大化。美国制度的一个结果是从美国监狱收集血液，这是所有来源中风险最高的，但有一个俘虏人口和一个完全适合美国制药公司风格的基本犯罪环境。当时，加拿大从美国进口了大量血液，主要是通过一家名为Continental Pharma Cryosan的美国血液经纪人，该经纪人将其产品出售给一家名为康诺实验室的加拿大血液分离机，康诺实验室当时是加拿大的一家国有公司。康诺将其血液和血液制品重新出售给加拿大红十字会，以便最终分发给医院和其他医疗机构。
归根结底，康诺实验室似乎承担了悲剧的大部分责任，应该承担大部分责任。1971年，也就是这场灾难发生的十多年前，加拿大政府禁止从监狱中采集血液的做法，因为感染的风险很高，而康诺充分意识到这一事实，因此从美国监狱购买血液几乎是不可接受的选择。运送的美国血液没有被明确标识为源自美国监狱，发货人只是被标识为“ADC”，没有具体说明首字母缩写代表“阿肯色州惩戒部”——监狱系统。然而，包括美国食品和药物管理局报告在内的支持性文件确实明确了来源，但康诺的高管称他们懒得阅读这些文件。康诺血液分馏主任安东尼·马宁博士作证说，从囚犯身上采集血液“并不被认为是一个固有的问题”，身份证明文件要么根本没有被阅读，“要么被阅读，没有采取行动”。
司法听证会上的证据表明，多年来，康诺的保障和检查或多或少完全没有。康诺本可以对其血液运输的来源进行现场检查，也可以对运输的纯度进行自己的检查，但却选择两者都不做，而是依赖美国食品和药物管理局的报告，这些报告除了确定来源之外没有任何价值，因为食品和药物管理局没有进行值得一提的检查或监督，整个美国的行动基本上是一个无人监管的荒野西部。美国卫生局强烈反对从高危地区采集血液，尽管这种做法没有被定为非法，但这种血液不再在美国销售，因此被出口。这使得康诺处于进口和销售大量被美国当局拒绝的血液的地位。
1983年6月，美国食品和药物管理局（FDA）告知大陆制药（Continental Pharma），其向康诺供应的血浆存在潜在问题，但并未发起召回，直到数月后才通知康诺。与此同时，联邦调查局的一项调查确定，大陆制药公司犯下了许多违法行为，违反了许多法律，但他们似乎没有通知加拿大。加拿大皇家骑警显然没有通知美国人，因为他们的调查显示，大陆制药公司在从俄罗斯尸体中提取血液时，一直错误地将血液标记为来自瑞典捐献者。
但腐败的程度更为严重，不仅是大陆制药公司越过了从疏忽到犯罪的界限。1983年，康诺特的一位高级管理人员写信向加拿大红十字会保证，其血浆来源中没有一个位于“美国被证明具有艾滋病高风险的人口中心”，而且康诺特“敏锐地意识到血友病患者患艾滋病的潜在风险”。这些声明显然是不真实的，因为一个月前，该公司收到文件，证明其购买了从美国监狱收集的血液和血浆，并直接从监狱购买。不仅如此，康诺特同时从位于血腥中心的旧金山血库直接购买血液供应，并在FDA的警告名单上被列为世界上HIV风险最高的地区之一。对于康诺来说，根据真实事实向红十字会做出这些保证，充其量是不负责任的。
虽然HIV检测最初并不被认为是准确的，但有一些有效的检测可以发现大多数丙型肝炎病例。此外，在越来越多的证据表明HIV和肝炎是通过受污染的血液制品传播的之后，康诺没有努力找到或通知那些可能已感染的人。此外，已经为血液制品开发了一种热处理方法，可以杀死居民感染者，但康诺忽视了这一步骤，却继续出售其库存的潜在污染产品。当发达国家开始大量使用新的热处理产品时，康诺开始将发展中国家视为其受污染产品的可能市场。在调查过程中，该公司的机密备忘录浮出水面，暗示伊朗和西班牙是“可能的市场”，并暗示它们“可以向法国出售600万套”。然后，他们显然改变了主意，决定他们受污染的“当前产品不应出售给发达国家”。
这起血液丑闻首先在加拿大爆发，起因是一名囚犯在美国提起诉讼，他声称通过监狱系统输血感染了丙型肝炎。就在那时，美国食品和药物管理局发布了新的指导方针，并告知康诺的经纪人大陆制药公司污染的事实确定性。延迟数月后，该公司通知了康诺，后者随后被迫通知加拿大红十字会，后者随后取消了与康诺的合同。但没有一方发起召回受污染的血液，显然更愿意“度过难关”，慢慢转向更安全的产品。红十字会合同的取消对康诺来说当然是一场重大危机，因为这是其主要收入来源，但在政府的压力下，合同得以续签。
加拿大红十字会受到了大量甚至暴力的批评，主要是因为它在没有通知公众其被污染的血液时表现出怯懦，继续在沉默中分发被污染的血液制品，以及在公开时否认真相。所有相关方都将精力投入到围着马车转，试图遏制丑闻，而不是保护和告知公众，他们更担心的是个人责任和相互指责，而不是数量庞大的感染者和垂死者。加拿大政府只要求从美国购买的血液来自FDA批准的地点，这引起了一些困惑（所有相关方都试图对此负责）。在美国采集监狱血液并不违法，尽管该产品不再在国内销售，但仍保留了美国食品和药物管理局（FDA）的批准，前提是（暗示）该产品将出口。因此，它遵守了加拿大的法律规定，但显然不是有意的。
康诺实验室是当时加拿大政府的一种财富，其成立是为了创造和培育该国医疗保健行业的复杂元素。这是一家备受瞩目的公司，发展了一段问题的历史，所有这些问题都往往被忽视，并悄然成倍增加。后来成为加拿大总理的保罗·马丁是康诺控股公司的董事会成员，该公司共有董事，这意味着关于该公司血液交易的冗长讨论不可能逃过人们的注意，许多人将大部分责任归咎于马丁先生，尤其是考虑到他不愿调查此事。
在加拿大，司法听证会和调查通常收集和陈述事实，但不允许追究责任或责任，但本案不同，负责调查的法官克雷弗法官完全打算在其最终报告中不仅追究责任，而且追究刑事责任。有了这些知识，马丁和加拿大政府内阁的其他成员一路追查克雷弗大法官，直到加拿大最高法院，试图阻止他这样做，但以失败告终。马丁和康诺的控股公司拒绝配合司法调查，实际上阻碍了所有获取信息的努力，他们遭到了大量批评，声称彻底搜查了政府档案，没有发现任何与此事有关的记录。
作为司法调查的结果，加拿大皇家骑警对此事展开了为期五年的调查，最终对几名医生、多名政府官员、红十字会血液项目负责人和美国Armour Pharmaceutical公司的一名副总裁提出了32项刑事指控。康诺特实验室和红十字会本身都被指控犯有刑事罪，但红十字会仅因分发受污染的药物而被罚款5000美元，刑事指控被撤销。在长达18个月的审判后，法官裁定医生、康诺实验室、红十字会或美国公司的行为“没有犯罪”，这一决定至今仍令加拿大人感到愤怒，因为有人指责政府进行大规模掩盖和司法干预。大多数观察家认为这一判决是不可原谅的误判。法官玛丽·卢·贝诺托在宣判时说：
“没有任何行为表现出肆无忌惮和鲁莽的漠视。没有明显偏离理性人的标准。相反，经过一年半的详细审查，该行为证实了在困难时期采取的合理、负责和专业的行动和反应。”
总理马丁和康诺实验室都逃脱了刑事责任，加拿大红十字会被剥夺了采血职责，基本上因为惩罚和民事诉讼而破产。加拿大政府被迫以远远超过10亿美元的价格解决了一起集体诉讼，但最终结果是除了人民之外，没有人支付。红十字会和康诺在股东支付的民事诉讼中被起诉，政府数十亿美元的和解资金来自纳税人。涉及的个人避免了对成千上万完全可以预防的艾滋病和肝炎感染和死亡的所有刑事和经济责任。
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罗曼诺夫的作品已被翻译成32种语言，他的文章发布在30多个国家的150多个外语新闻和政治网站上，以及100多个英语平台上。拉里·罗曼诺夫是一位退休的管理顾问和商人。他曾在国际咨询公司担任高级管理职位，并拥有国际进出口业务。他曾是上海复旦大学的客座教授，向高级EMBA课程介绍国际事务的案例研究。罗曼诺夫住在上海，目前正在撰写一系列十本书，内容大致与中国和西方有关。他是辛西娅·麦金尼的新集《当中国打喷嚏》的撰稿人（第2章——对付恶魔）。
他的完整文章库可在https://www.moonofshanghai.com/和https://www.bluemoonofshanghai.com/
联系方式如下：2186604556@qq.com
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This article appeared first at PRAVDA
这篇文章首先出现在《真理报》上
Notes
笔记
(1) https://www.cbc.ca/strombo/news/canadas-tainted-blood-scandal
A Look Back At Canada’s Tainted Blood Scandal
加拿大污染血液丑闻回顾
(2) https://www.cbc.ca/news2/background/taintedblood/bloodscandal_timeline.html
Canada’s tainted blood scandal: A timeline
加拿大的污染血液丑闻：时间表
(3) https://www.thecanadianencyclopedia.ca/en/article/book-review-bad-blood-tainted-blood-scandal
Book Review: Bad Blood: Tainted Blood Scandal; This
article was originally published in Maclean’s Magazine on June 26, 1995
书评：《坏血：毒血丑闻》；这篇文章最初发表在1995年6月26日的麦克莱恩杂志上
Victims of Canada’s tainted blood scandal to share
$207M compensation fund surplus. The excess money is part of a $1-billion trust
created to settle a class action launched in 1998 against the Canadian Red
Cross, which then administered blood banks
加拿大污染血液丑闻的受害者将分享2.07亿美元的赔偿基金盈余。这笔超额资金是一个价值10亿美元的信托基金的一部分，该信托基金是为了解决1998年针对加拿大红十字会发起的集体诉讼而设立的，该组织当时负责管理血库
(5) https://www.amazon.ca/Bad-Blood-Tragedy-Canadian-Tainted/dp/1895555515
Bad Blood: The Tragedy Of The Canadian Tainted Blood
Scandal Paperback – April 18 2002
《坏血：加拿大污染血液丑闻的悲剧》平装本——2002年4月18日
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